Kostenerstattungsverfahren Krankenkasse

Informationen zum Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V

Wenn Sie dringend einen Psychotherapieplatz benötigen, aber bei Therapeuten mit Kassenzulassung nur auf monatelange Wartelisten stoßen, besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, eine Privatpraxis aufzusuchen. Die gesetzlichen Krankenkassen sind im Rahmen des sogenannten Kostenerstattungsverfahrens dazu verpflichtet, die Kosten zu übernehmen, wenn eine zeitnahe Behandlung im System der Kassenärztlichen Versorgung nicht möglich ist.

Der Leitfaden zur Beantragung:

1. Kontakt zur Terminservicestelle (TSS) Wenden Sie sich unter der Telefonnummer 116 117 an die Terminservicestelle. Kann Ihnen dort innerhalb von ca. vier Wochen kein Therapieplatz vermittelt werden, dient dies als erster wichtiger Nachweis gegenüber Ihrer Krankenkasse.

2. Dokumentation der Therapieplatzsuche Kontaktieren Sie zusätzlich etwa 5 bis 10 Therapeuten mit Kassenzulassung in Ihrer Nähe. Dokumentieren Sie diese Bemühungen lückenlos in einer Liste mit folgenden Angaben:

  • Name des Therapeuten/der Therapeutin
  • Datum und Uhrzeit des Telefonats
  • Grund der Absage (z. B. keine freien Kapazitäten, Warteliste über sechs Monate). Dies dient als Beleg für das sogenannte Systemversagen.

3. Nachweis der Dringlichkeit Lassen Sie sich von Ihrem Hausarzt oder einem Facharzt für Psychiatrie eine Dringlichkeitsbescheinigung ausstellen. Hierzu wird in der Regel das Formular PTV 11 genutzt. Ein dort vermerkter Vermittlungscode untermauert die Notwendigkeit einer zeitnahen Behandlung.

4. Suche einer Privatpraxis Suchen Sie gezielt nach Privatpraxen für Psychotherapie, die freie Kapazitäten haben und bereit sind, über das Kostenerstattungsverfahren abzurechnen.

5. Antragstellung bei der Krankenkasse Es ist zwingend erforderlich, dass Sie den Antrag auf Kostenerstattung mitsamt aller Belege (Absageliste und Dringlichkeitsnachweis) bei Ihrer Krankenkasse einreichen, bevor die eigentliche Therapie beginnt.

Wichtiger Hinweis zur Absicherung: Unterschreiben Sie einen Behandlungsvertrag mit einer Privatpraxis erst dann, wenn Ihnen die schriftliche Zusage der Kostenübernahme durch Ihre Krankenkasse vorliegt. Andernfalls besteht das Risiko, dass Sie die anfallenden Honorare selbst tragen müssen.